つなしま医院

風邪の症状でご来院の方へ

お問合せフォームにご連絡いただく方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。

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ご職業任 意
生年月日必 須
年齢必 須  歳
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健康保険証必 須 保険者番号: 記号: 番号:
保険証の種類必 須

▼ 社会保険

▼ 国民健康保険

▼ その他

その他の保険証をお持ちですか?必 須

▼ 「はい」の 方は当日保険証と一緒にご持参ください

現在の症状等をお聞かせください
過去に薬、注射などで蕁麻疹(じんましん)やショックを起こしたことがありますか?必 須

▼ 「はい」の方は薬品名をご入力ください


最大体温は何度まで上がりましたか?必 須
発熱はいつからですか?必 須
解熱剤は服用していますか?必 須
職場や同居している方に発熱している方はいますか?必 須
当てはまる症状をお選びください必 須

▼ その他


上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください必 須
新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか?必 須

▼ 「はい」の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご入力ください

過去2週間以内に海外・都内への訪問歴はありますか?必 須

▼ 「はい」の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご入力ください

保健所・帰国者・接触者相談センターからの紹介ですか?必 須
通院中の基礎疾患はありますか?任 意

▼ その他


(女性の方へ)妊娠中ですか?必 須
風邪薬等処方のご希望はございますか?必 須
PCR検査はご希望ですか?必 須
その他・質問等ございましたらご記入ください任 意
※確認事項
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