つなしま医院

発熱外来へご来院の方へ

問診票にご入力頂く方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。

※必須の項目は必ず入力してください。

予約日時必 須

電話で指定された予約日と時間を入力してください
※確認事項

下記の内容について、ご来院の際は必ずお守りください。PCR検査結果に影響が 出てしまう他、感染リスクへつながるためご協力をお願いします。

基本情報を入力ください
氏名必 須
ふりがな必 須
住所必 須

メールアドレス必 須
電話番号必 須

※当院ビル1階に着いた時にご連絡いただく「携帯番号」を入力く ださい。

ご職業任 意
生年月日必 須 月 日
年齢必 須  歳
性別必 須
健康保険の情報を入力ください
健康保険証必 須

保険者番号： 記号：
番号： 枝番：

※保険者番号：保険証下部にある6桁又は8桁の番号
※記号：記号がない場合は「なし」と入力 してください
※枝番：枝番がある場合は2桁の番号を入力 してください

保険証の種類必 須

▼ 社会保険

▼ 国民健康保険

▼ その他
その他の保険証をお持ちですか？必 須

▼ 「はい」の 方は当日保険証と一緒にご持参ください
現在の症状等をお聞かせください
過去に薬、注射などで蕁麻疹(じんましん)やショックを起こしたことがありますか？必 須

▼ 「はい」の方は薬品名をご入力ください
最大体温は何度まで上がりましたか?必 須
発熱はいつからですか?必 須
解熱剤は服用していますか?必 須
職場や同居している方に発熱している方はいますか?必 須
当てはまる症状をお選びください必 須

▼ その他
上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください必 須
新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか？必 須

▼ 「はい」の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご入力ください
通院中の基礎疾患はありますか？必 須

▼ 喫煙

▼ BMI（30以上）

▼ その他
(女性の方へ)妊娠中ですか？必 須
コロナワクチンの接種歴はありますか？必 須

▼ 「はい」の方いつ接種しましたか？
※重症化リスクの目安となりますので必ずご記入ください

・1回目

月 日

・2回目

月 日

・3回目

月 日
抗原検査はしましたか？必 須

▼ 検査日と結果を教えてください

月 日
風邪薬等処方のご希望はございますか？必 須
抗原検査をご希望ですか？
※当院ではPCR検査は行っておりません。必 須
その他・質問等ございましたらご記入ください任 意
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