つなしま医院

発熱外来へご来院の方へ

問診票にご入力頂く方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。

※必須の項目は必ず入力してください。

予約日時必 須

電話で指定された予約日と時間を入力してください

※確認事項

下記の内容について、ご来院の際は必ずお守りください。PCR検査結果に影響が 出てしまう他、感染リスクへつながるためご協力をお願いします。

基本情報を入力ください
氏名必 須
ふりがな必 須
住所必 須

メールアドレス必 須
電話番号必 須

※当院ビル1階に着いた時にご連絡いただく「携帯番号」を入力く ださい。

ご職業任 意
生年月日必 須
年齢必 須  歳
性別必 須
健康保険の情報を入力ください
健康保険証必 須

保険者番号: 記号: 番号:

※保険者番号:保険証下部にある6桁又は8桁の番号
※記号:記号がない場合は「なし」と入力 してください

保険証の種類必 須

▼ 社会保険

▼ 国民健康保険

▼ その他

その他の保険証をお持ちですか?必 須

▼ 「はい」の 方は当日保険証と一緒にご持参ください

現在の症状等をお聞かせください
過去に薬、注射などで蕁麻疹(じんましん)やショックを起こしたことがありますか?必 須

▼ 「はい」の方は薬品名をご入力ください


最大体温は何度まで上がりましたか?必 須
発熱はいつからですか?必 須
解熱剤は服用していますか?必 須
職場や同居している方に発熱している方はいますか?必 須
当てはまる症状をお選びください必 須

▼ その他


上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください必 須
新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか?必 須

▼ 「はい」の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご入力ください

過去2週間以内に海外・都内への訪問歴はありますか?必 須

▼ 「はい」の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご入力ください

保健所・発熱等診療予約センターからの紹介ですか?必 須
通院中の基礎疾患はありますか?任 意

▼ その他


(女性の方へ)妊娠中ですか?必 須
風邪薬等処方のご希望はございますか?必 須
PCR検査はご希望ですか?必 須
以前に、当院以外で新型コロナ感染症のPCR検査を受けたことはありますか?必 須

▼ 「はい」の方

その他・質問等ございましたらご記入ください任 意
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